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什么是间歇性外斜视
来源: 现代眼视光学  作者:王幼生等
2008-3-16 15:57:00  评论 0 条  进入论坛  [字号: ]
  核心提示:

      共同性外斜视中对双眼单视功能的影响较大的是间歇性外斜视。它是从外隐斜逐渐过渡到恒定显外斜的一种斜视。主要有分开过强型、集合不足型、基本型和类似分开过强型。多发生在7~9岁,因为其与患者的融合功能、调节性集合能力及精神状态等因素相关,所以其斜视度数变化不定,当注意力非常集中时或看近时可为正位眼,用同视机检查由于存在接近性辐辏,查出的斜视度比实际度数小甚至为正位,需要重视远距离三棱镜加遮盖及视野弧检查,必要时还要遮盖单眼24~48h后再检查。临床上发现随着外隐斜者年龄的增大,间歇性外斜视的发病率增加,可能与调节力和调节性集合随年龄的增加而下降,眼眶距也随之外移相关。据。Donders报道,70%的间歇性外斜视为近视性屈光不正,特别是伴有屈光参差的近视患者居多。随着显斜出现时间增加,临床上会发现患者出现双重视网膜对应,多为看近正位时还保留有正常的三级双眼视功能,看远出现显斜时,正常双眼视觉丧失。
   

      间歇性外斜视的患者有一特殊表现是在户外强光下常表现为畏光而闭上一只眼。有研究指出强光破坏双眼视但原因未明,但是较多学者认为这是患者出现显性外斜的征兆,而闭上一眼避免视觉干扰。因为间歇性外斜视是逐渐从外隐斜发展而来的,随着眼位和双眼视功能的失代偿,患者可有复视的主诉。虽在间歇正位时还有一定的双眼单视功能,但是其融合范围和立体视觉常随着融合反射控制的破坏而逐渐下降,最终完全丢失,成为恒定性外斜。由于斜视度数较大常出现单眼恒定性抑制,部分在6岁前发病的患者可出现不同程度的弱视,还有一些可表现为交替性外斜视,交替性抑制虽然双眼视异常但能保持每只眼的正常视力。
   

      间歇性外斜视只要有眼位偏斜的机会就有出现异常视网膜对应、双眼视觉破坏的可能,除了极少数患儿有自愈倾向,一般多需手术治疗。小度数者可先通过非手术治疗控制双眼正位,如负镜和压贴三棱镜的应用。特别是高AC/A比的患者,负镜可刺激调节性集合以减少外斜,建议近视眼要足度矫正,远视低于2D的不予矫正,或仅低矫至视力达0.8~0.9即可。斜视术前有学者提出使用底向内的三棱镜治疗以增加融合功能。大部分学者提倡此斜视手术适宜过矫,也有主张稍欠矫,让其在融合作用下较舒适地保持正位。笔者体会在年龄偏小、留有正常视网膜对应并有一定融合范围、特别是AC/A比高、看远才出现外斜者不宜过矫。正矫或稍欠矫术后附以正位视和双眼视功能包括融合功能训练,多可恢复并保持良好的双眼视觉。
   

      2)A-V综合征A-v综合征是同时伴有垂直非共同性斜视的一种亚型水平斜视,其两眼向上和向下注视的水平斜视度有明显的差异,使角膜光学中心的位置改变类似字母A和V,故称为A-V综合征。可分为外斜A征、内斜A征、外斜v征和内斜V征。A征的上、下方水平斜度差异等于或超过10△,V征的差异等于或超过15△。
   

      A-V综合征的病因未明,眼外肌功能异常、肌止端附着点异常和筋膜异常可能是其部分原因,也有继发在斜视术后。v征通常与水平肌的分开过强、垂直肌的双上直肌不足或双下斜肌过强有关。A征则与水平肌的集合过强、双下直肌不足或双上斜肌过强有关。
   

      A-V综合征患者常有代偿头位以使注视时水平斜度尽可能最小。早期患者常有视疲劳与复视。由于患者向正前方、上方、下方注视斜度不一,在某些位置可以维持融合功能,特别是在某注视方位如外斜v征或内斜A征的下方,其眼位正时有双眼单视功能,因此常伴有抬高下颌的代偿头位。但内斜V征与外斜A征时向下注视斜度增加,患者需要收颌上视则会造成阅读或近距离工作后不适。晚期则由于已形成单眼抑制或异常视网膜对应,患者可无任何症状。A-V综合征在矫正屈光不正后在以下3种情况下需要手术治疗:①正前方和向下注视时有斜视。②有明显的代偿头位。③虽然正前方和向下注视时眼位正位,但有明显的下斜肌功能亢进造成外观不正常也可行下斜肌减弱术。A征患者是否行上斜肌手术在正常视网膜对应的患者应非常慎重,一般在主观(双马氏杆、同视机)、客观(眼底彩照)检查均确认内旋偏斜超过8△才考虑上斜肌减弱术。
   

      3)非共同性斜视非共同性斜视(non—concomitant strabismus)主要是指麻痹性斜视,向不同的方位注视和左右眼分别注视时斜视角度不同的眼位偏斜。它的特征是有复视和代偿头位;眼球活动障碍;可出现正位、隐斜或向麻痹肌作用的反方向偏斜;斜度不稳定,随注视方向而变化,在麻痹肌作用方向加大;第二斜视角大于第一斜视角。导致麻痹性斜视的原因有中枢神经系统、周围神经、神经和肌肉联结处和眼外肌本身的病变引起。
   

      事实上大部分麻痹性斜视患者能在麻痹肌作用方向的反方向,以代偿头位维持正常双眼单视,从而避免知觉异常的发生。例如右眼外直肌麻痹,其抑制只出现在原在位与眼球向右转时,左转时仍有正常的双眼视觉,因此患者常出现面侧向右双眼左转注视的代偿头位。另外,斜度稳定是建立异常视网膜对应的前提,而非共同性斜视的斜度不稳定,所以大部分麻痹性斜视患者没有恒定的异常视网膜对应点。
   

      在麻痹性斜视,知觉异常通常只发生在先天性与出生后早期发生的眼肌麻痹者。幼年患者眼位偏斜后双眼视功能会逐渐由代偿转化为失代偿以至出现单眼抑制、弱视等视知觉异常,部分还可渐变为第一、二斜视角相等的续发共同性斜视。一般而言,弱视眼一般是麻痹眼,但有些患者则习惯用麻痹眼作为注视眼,增加复视距离有利于克服双眼视觉干扰。因为斜度越大,落在非麻痹眼非对应点离黄斑就越远,这样复像距离加大且模糊,容易被抑制。这时非麻痹眼可能成为弱视眼。因此,弱视眼不一定就是
麻痹眼。
   

      麻痹性斜视主要是病因治疗,第一眼位正位,代偿头位不明显,有双眼单视、仅于某视野内出现复视者无须治疗;正前方有斜度但小于10△可配用三棱镜治疗;当正前方斜视大于10△,又去除了病因或证明其原发病不再复发且不危及生命时可考虑手术治疗。能用明显的代偿头位获得双眼视的儿童,应早期手术为其创造恢复双眼视的条件,但要注意长期的异常头位导致脊柱畸形即便手术后异常头位也难以改变,由于肌肉的续发改变斜视可因转为共同性使双眼视失去代偿。
   

      4)特殊类型斜视特殊类型的斜视是指病因、临床症状和治疗与一般斜视不同,易误诊和难处理的一类斜视。如眼球后退综合征、Browns综合征、DVD、固定性斜视以及甲状腺相关眼病等,此类病人多存在难以恢复的双眼视觉异常。
   

      5)旋转性斜视  眼球沿矢状轴发生的旋转偏斜超过10。称为旋转性斜视,向颞侧旋转者称为外旋斜视,反之为内旋斜视,一般外旋斜视多见。旋转性斜视主要是由A—v综合征、IWD、斜轴散光、斜视手-术等引起。主要表现为旋转性复视和歪头视物,多数伴有斜肌功能的变化。临床上常用4△三棱镜、线状镜和眼底彩照作旋转性斜视的定性检查;用双马氏杆或同视机的十字画片作定量检查。由于正常旋转性融合范围较大(15~250),只有较大度数单眼的旋转性斜视才会引起复视等临床症状,一般通过上下斜肌的减弱或加强来矫正此种偏斜。
   

      另外,值得一提的是微型斜视,是指5。或5。以内的单眼斜视,内斜多见。部分是继发于斜视矫正术后。它的特点是偏斜眼有单眼弱视和旁中心注视,双眼注视时弱视眼有中心及周边抑制性暗点及和谐异常视网膜对应,可有不健全的周边融合和大体立体视功能。多伴有屈光参差。对单眼弱视患者应常规用遮盖和去遮盖试验,如未见眼球移动还需作4△三棱镜试验、Bagolini线状镜等方法加以判断。此类斜视由于斜度不超过10△无明显外观异常且有较舒适的周边融合力,原则上不需手术治疗,但是要注意学龄前儿童斜视眼的弱视治疗。

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