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视神经挫伤与机械性损伤的诊断与治疗
来源: 好大夫在线  作者:王树奎
2012-10-8 16:08:46  评论 0 条  进入论坛  [字号: ]
  核心提示:眼球钝挫伤是最为常见的机械性闭合性眼外伤,其最主要的损害为视神经挫伤,在颅、面及眼球受伤后大约有10%的患者可合并有视神经损伤。视神经损伤 常伴有累及眶尖和视神经管的前、中颅窝骨折。

     眼球钝挫伤是最为常见的机械性闭合性眼外伤,其最主要的损害为视神经挫伤,在颅、面及眼球受伤后大约有10%的患者可合并有视神经损伤。视神经损伤 常伴有累及眶尖和视神经管的前、中颅窝骨折。视神经挫伤后,即出现视力下降甚至失明,直接光反射消失,间接光反射正常。若视交叉部受损,出现双眼视力受损,视野缺损。 

    诊断

    视神经损伤部位:1.神经管区视神经损伤,多见于外伤性视神经病变;2.眼球与视神经交界处,多见于视神经撕脱伤;3.眶内和管内视神经段 ,主要由于直接损伤。
    原发损害:包括视神经管口和颅口的剪切挫伤,局部骨折移位对视神经的挫伤;
    继发损害:包括骨折和骨移位对视神经的压迫、挫伤后视神经管内出血和水肿压迫、神经鞘内出血和水肿导致鞘内压力增高。
(1)Ⅹ线头颅片、颅底断层摄片、CT扫描 通过骨折线走向推断脑神经损伤;(2)MRI 颅底薄层扫描偶可见神经根肿胀、出血、断裂情况;  (3)电生理检查诱发电位可检测视神经损伤程度。

    治疗方法

    1.视神经对压迫、缺血缺氧及其敏感,故应作为急诊紧急处理。
    处理措施:1.立即给予治疗:静脉快速滴注250 ml 甘露醇脱水,随后给予甲泼尼龙500 mg 静脉滴注。甘露醇脱水维持量100~150ml每8 小时一次,2~3 天;甲泼尼龙500 mg 静脉滴注,6 ~ 8 h 后可重复使用,一般使用不超过48 小时。
    2.尽快完成必要辅助检查:眼眶和视神经管CT 检查 2h 内完成;视觉电生理检查 12h 内;MRI 检查应在24h 完成。根据以上情况,判断是否需要手术视神经管减压治疗。
    3.手术治疗:希望在24~ 48h 内进行。包括额径开颅手术,内窥镜下蝶筛入路,眶内壁进路等。

    2.以非手术治疗为主  

    一、 非手术治疗:  (1) 脱水药 缓解颅内压及神经水肿。常用20%甘露醇150~200ml静脉滴注,每日1~2次。  (2) 糖皮质激素治疗 保护神经,常用地塞米松10mg静脉滴注,每日1~2次。  (3) 扩血管,改善微循。口服云南白药胶囊及地奥司明。低分子右旋糖酐500ml静脉滴注,每日1~2次。  (4) 神经营养及代谢药常用有能量合剂、脑活素、GM1、鼠神经生长因子及弥可保。弥可保静脉滴注500μg,每日1~2次,10天后改口服,0.5mg每日3次。  

    二、 手术治疗: 

 (1) 手术指征: ①骨折片压迫脑神经。②颅内压持续增高,脑神经受挤压。③非手术治疗无效。④引发后期严重神经刺激症状如眩晕、神经痛。  (2) 术前准备 通过影像学、电生理及临床表现判明神经损伤部位;选择供移植用神经肌肉。  (3) 手术方式①神经减压术,经颅内或颅外入路,以磨钻磨除压迫神经之骨片,清除神经周围血肿,显微镜下切开神经外膜,如视神经管及面神经管减压术;②神经重建术,包括:直接重建,如神经断端直接吻合、神经移植吻合术; 

   三、术后处理:结合药物、理疗、针灸行综合性恢复。

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